2025医保使用新变化 强化基金监管与服务优化

摘要： 2025医保使用新变化。强化医保基金管理，确保安全底线，坚持收支平衡，严防赤字，严格全流程监管。完善医保体系，满足多元需求，构建统一信息平台，完善三重保障，支持商业保险与慈善发展。...

2025医保使用新变化。强化医保基金管理，确保安全底线，坚持收支平衡，严防赤字，严格全流程监管。完善医保体系，满足多元需求，构建统一信息平台，完善三重保障，支持商业保险与慈善发展。顺应民众期待，赋能群众健康，建立长期护理保险，扩大生育保险覆盖，实现职工医保个人账户跨省共济。优化支付机制，助力医药发展，推动DRG/DIP高水平落地，探索商业保险、慈善同步结算。强化战略购买，赋能医药创新，纳入更多新药，探索多元支付方式，引导商业保险资金支持研发。深化价格改革，规范医药秩序，推进药品价格治理，建立药店医保药品量价指数，动态调整医疗服务价格。加强基金监管，确保安全，重点检查高风险地区，构建大数据模型，完善举报奖励机制。优化管理服务，促进惠民利企，提升基层服务能力，合理确定跨省异地就医政策，加强法治医保建设。

会议强调，各级医保部门应坚定医保改革目标，推广三明医改经验，守护人民群众“看病钱”“救命钱”，推动医药机构与产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同治理。

加速医保即时结算与预付金制度。2025年，DRG/DIP 2.0版的分组方案将进一步推进，灵活运用特例单议机制和预付金等制度，确保医保和定点医药机构能够迅速结算，也能和医药企业直接结算。此外，还将探索商业保险、慈善互助等方式，让它们和基本医保能够同步结算。明年预付金制度将更广泛地实施，减轻医疗机构的资金压力，缩短耗材企业的账期。国家医保局办公室和财政部办公厅发布的《关于做好医保基金预付工作的通知》明确提到要建立预付金制度，这笔资金只能用于药品和医用耗材的采购等医疗费用周转，不能用于医疗机构的基础建设、日常运营、偿还债务等非医疗费用支出。

深化医疗服务价格改革。为了进一步优化医药价格体系，确保价格管理规范化，2025年将会加速推进医疗服务价格的灵活调整机制，并着手制定一套全面覆盖医疗各领域的项目指南。近期，国家医保局在医疗服务价格方面动作频频，发布了两次价格规范治理的通知，推出了17个涵盖护理、综合诊断、康复治疗、放射检查等多个方面的项目指南。特别是最新出炉的《麻醉类医疗服务价格项目指南（试行）》，标志着我国医药价格改革迈入了新的发展阶段。这些项目指南的核心在于明确区分技术劳务与物资消耗，解决长期以来临床收费存在的模糊地带，打破耗材与医疗服务项目的固定绑定，赋予医生和临床团队更大的决策自由度，确保治疗的针对性和有效性。

2025年将加强医保基金监管，重点检查高风险地区和不合规费用结算问题。通过构建大数据模型，推动药品耗材追溯码应用，开展自查自纠，完善举报奖励和社会监督机制。同时，构建多层次医疗保障体系，满足群众多元化需求，依托全国统一医保信息平台和大数据，完善基本医保保障制度，支持商业健康保险发展，推进慈善等保障力量。